억울한 건강 보험급여 부당청구 실사 및 제재 관련 대응방법

건강보험급여 현장점검 및 제재관련 행정사의 소견

최근 건강보험 급여 부당청구 방지를 위해 병원, 의원, 요양원 등 의료기관에 대한 건강보험공단 심사평가원과
보건복지부의 점검과 현장실사가 늘어나고 있습니다.

점검을 나오면 고의성이 없는 과실이나 착오로 인한 경우에도 부당청구를 이유로 한 요양기관 지정 취소,
업무정지 등 강도높은 처분으로 이어지는 경우가 대부분(전체 사건의 75-85%)임에 따라
수사기관식 과잉점검이라는 비난도 나오고 있는 실정입니다.

2017년 국감시 민주당 남인순 의원 제기내용

장기요양기관 현장조사 현황관련 자료 인용/ 중앙행정사(☎1811-1837)
이는 사전 모니터링을 통해 부당청구 의심이 높은 기관에 대해 현지실사게 이루어진다는 점에서 부당청구가
증가하고 있는 것으로 해석할 수 있는 측면도 있으나

건강보헙법상 부당청구의 개념이 "거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구한 경우"
(건강보험법 57조, 99조, 115조)라는 불확정적, 추상적 개념으로 되어 있고

의료기관에 대한 생살여탈 권한을 지닌 복지부와 건강보험공단의 점검과 지적에 대해 치밀하게 대응하기 어려워
대부분 점검 지적사항에 대한 자인서에 싸인을 하고 마는데 기인하는 경우도 많은 것 같습니다.

국민건강 보험자산 편취를 위한 의도적인 부당급여 청구도 있을 것이나 사무직원 등의 고의성이 없는 단순한
실수나 과실에 의한 경우임에도 불구하고 의료기관 허가 및 보험급여 심사 등 강력한 권한을 가진 점검기관에
대해 치밀하게 대응할 엄두를 내지 못하고 지적사항과 제재 등 처분에 대해 이를 감수하고 마는 경우가
상당히 많은 것 같습니다.

특히 의료기관은 이러한 지적위주 감사방식 대응을 위해 의료진료 내실화보다 감사행정 대응 전문성 제고에 집중하도록
유도하기보다는 행정적 실수나 과실이 있는 경우 1-2차 사전지도, 시정요청 등에 의해 해결하고 상습적이고 악의적인
부당청구기관에 대해서만 적발, 제재하는 방식으로 개선하여 병원이나 의원들이 본연의 업무인 의료 서비스의 전문화에
집중하도록 유도하는 방안을 검토하는 것이 바람직하다는 생각이 듭니다.

현재로서는 의료기관 스스로 억울한 피해를 줄이기 위해 헌법과 법률이 보장한 국민 권익보호시스템에 따라 건강보험
급여심사기관의 현장감사 및 지적에 대해 적발 방식, 내용, 결과 측면에서 적법 타당한지 여부를 면밀히 판단, 검토하여
대응하는 것이 최선일 수 밖에 없읍니다.

병원과 의원의 감사 및 지적 대응과정에서 전문가와 함께 할 경우 도움이 될 수 있습니다.

잘못된 행정처분에 대해 행정심판을 통한 구제를 전문으로 하는 중앙행정사(국번없이 전국 1811-1837)가 억울하거나
과도한 행정처분으로 인한 의료기관의 피해를 예방하고 감경하는데 도움이 될 수 있습니다.